No texto anterior deparamo-nos com o curioso e desconhecido funcionamento da nossa memória e vimos como, muitas vezes, nossas recordações não são assim tão reais quanto parecem. Ao questionar aquilo que de fato nos aconteceu, encontrar inconsistências entre o que nos lembramos e os fatos verdadeiros soa angustiante, contraditório, insano até. Mas onde estará a linha divisória entre o imaginário e o verdadeiro, entre os sonhos e a realidade, entre a loucura e a sanidade? Como a sanidade de um réu é debatida por dois psiquiatras - um contra e um a favor - com base na mesma ciência? Quem estabelece esse limite?
David Rosenhan acreditava que a decisão sobre o estado mental de um indivíduo representa um enorme poder. Nas mãos dos psiquiatras, esta tarefa de apontar o grau de sociabilidade de uma pessoa e sua aptidão à vida em comunidade poderia representar uma enorme diferença no curso da sua existência. Sua pergunta era: até que ponto esses profissionais estão preparados para isso, à altura desse desafio?
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Em 1975, Um estranho no ninho foi o segundo filme a ganhar o grand slam do Oscar levando, de uma vez, os cinco mais importantes prêmios: Melhor Filme, Melhor Diretor (Milos Forman, de Amadeus), Melhor Roteiro Adaptado, Melhor Ator (Jack Nicholson num papel que, diz a lenda, foi oferecido a Marlon Brando, Gene Hackman e Burt Reynolds) e Melhor Atriz (Louise Fletcher). Antes dele apenas Aconteceu naquela noite (1934) e, depois, O silêncio dos inocentes (1991) realizaram tal proeza.
Nicholson é McMurphy, um presidiário condenado por agressão e estupro, que alega insanidade e é levado a um hospício para ser avaliado, na expectativa de pagar uma pena mais leve do que na prisão rural onde estava. Mas logo na sua primeira sessão de terapia coletiva ele percebe que pode ter cometido um grave erro...
(Vale uma espiada no trailer para ver um jovem e quase irreconhecível Danny DeVito, além da estréia cinematográfica de Christopher "De volta para o futuro" Lloyd.)
Aos poucos seu comportamento parece adaptar-se ao ambiente: ele narra um jogo de beisebol imaginário na TV desligada; seqüestra o ônibus da instituição para dar uma voltinha pela cidade e ir pescar com os outros internos. Começa a questionar sua própria sanidade e a loucura dos demais internos (aliás, muitos dos figurantes são pacientes psiquiátricos reais do Oregon State Mental Hospital).
O filme foi lançado pouco mais de dois anos após a publicação dos perturbadores estudos de David Rosenhan, um psicólogo americano que buscou ver o modo como a sociedade encarava e tratava quem vivia dentro das instituições psiquiátricas. E, principalmente, em que se baseavam e como eram feitos os diagnósticos.
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Com seu experimento, Rosenhan pretendia ver como funcionava um hospital psiquiátrico de verdade. Desde a admissão do paciente, a partir do diagnóstico, até a sua alta. Todos os estudos anteriores haviam sido feitos com a autorização e o conhecimento dos responsáveis pela instituição - o que influenciava diretamente seus resultados. Sua pesquisa deveria ser anônima, de modo a preservar a naturalidade das interações e a integridade das reações, para a validade das observações.
Seus oito voluntários, ele inclusive - três psicólogos, um estudante universitário, um pediatra, um psiquiatra, um pintor e uma dona-de-casa -, foram examinados antes do início do experimento e todos gozavam de perfeita saúde física e mental. Três mulheres e cinco homens. Todos passaram por um rigoroso treinamento onde eles aprendiam, dentre outras coisas, a não engolir comprimidos. Nos cinco dias anteriores ao início do experimento, nenhum deles deveria tomar banho, fazer a barba ou escovar os dentes.
Em 1972, no dia combinado, todos se apresentaram ao setor de emergência de um determinado hospital com exatamente a mesma queixa: Estou ouvindo vozes há três semanas. Elas dizem "tum!".
Fora isso, os voluntários respondiam honestamente às demais perguntas que lhes fossem feitas, com exceção de seus nomes e ocupações verdadeiros. Isto incluía suas relações familiares e sociais, alegrias e tristezas, forças e fraquezas. Nenhum outro sintoma deveria ser encenado ou sugerido. E, caso fossem admitidos, eles deveriam se comportar normalmente e, quando perguntados, dizer que não ouviam mais a tal voz misteriosa.
Dependendo da quantidade de voluntários admitidos às instituições, da forma como fossem tratados e do tempo para que percebessem se tratar de uma pessoa saudável, Rosenhan teria um indício do nível de acerto (ou de erro) dos diagnósticos e tratamentos psiquiátricos.
Exceto um dos pseudopacientes identificado com psicose maníaco-depressiva (rebatizada anos mais tarde de Transtorno do Humor Bipolar), todos os demais receberam o diagnóstico de esquizofrenia paranóide. Os oito foram internados nas respectivas instituições e lá permaneceram, em média, dezenove dias*.
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A admissão dos voluntários, o tratamento recebido e sua posterior alta deram origem ao artigo intitulado On being sane in insane places (Sobre estar são em lugares insanos). Rosenhan abre-o perguntando: Se sanidade e insanidade existem, como saberemos?
Durante o tempo em que permaneceram internados, Rosenhan e seus colaboradores viram pacientes sendo maltratados e espancados sem motivo aparente. Presenciou um interno sendo castigado por dizer que gostava de um funcionário. Testemunhou a indiferença bovina com que o staff tratava a todos, como se não estivessem ali.
Enquanto que os psiquiatras e demais funcionários tinham absoluta certeza sobre a (in)sanidade de cada interno, um dos pacientes reais disse a um dos participantes da pesquisa: "Você não é maluco. Você é um jornalista ou um professor. Você está aqui para avaliar o hospital". Todos os voluntários do estudo registravam suas interações com os damais pacientes. Das 118 comunicações anotadas, 35 eram de internos dizendo que Rosenhan e seus associados não eram loucos.
O pesquisador atribui isso à tendência de os médicos terem um viés para o Erro Tipo 2 (ou falso positivo: diagnosticar um paciente saudável como doente) em vez de para o Erro Tipo 1 (falso negativo: identificar como saudável um paciente efetivamente doente).
A justificativa para esse comportamento parece clara: é mais arriscado deixar um doente sem tratamento do que tratar uma pessoa saudável. Mas essa atitude, continua ele, é especialmente perniciosa na psiquiatria, dado o estigma social que suas patologias carregam, via de regra. Quando se descobre falso um diagnóstico de câncer, a pessoa comemora. Raramente, porém, descobre-se falso um diagnóstico psiquiátrico. E a marca fica para sempre.
Apesar de atualmente os pacientes psiquiátricos serem mencionados com toda a sorte de termos politicamente corretos, alguns preconceitos permanecem os mesmos de décadas atrás. Ao contrário das outras doenças, as que atingem a mente parecem não ter cura aos olhos da sociedade. Uma perna quebrada fica boa em poucas semanas, mas e um paranóico? Uma pessoa com a perna quebrada não constitui ameaça a ninguém, mas vai saber do que um maluco esquizofrênico é capaz. E a perna se cura, enquanto que o doido só fica mais calmo. Temporariamente.
Nesse aspecto, uma das mais desconcertantes afirmações do estudo de Rosenhan refere-se à dificuldade de se livrar de um rótulo depois que este se lhe é atribuído - e isso haverá de marcar sua vida, especialmente numa instituição psiquiátrica. E, mais forte do que isso, todos os seus comportamentos posteriores serão interpretados, de forma deturpada, como reforços que sustentam tal classificação (algo que se convencionou chamar de confirmation bias, ou viés de confirmação).
A causa de todas as ações dos pseudopacientes era atribuída a comportamentos típicos de um esquizofrênico. Enquanto um dos pseudopacientes tomava notas sobre sua rotina dentro do hospital, um médico identificou sua "mania de escrever" como patológica e um comportamento típico de um esquizofrênico.
As atitudes raramente eram atribuídas ao ambiente, mas somente às características próprias dos indivíduos. Quando um grupo de pacientes chegava ao refeitório antes de ele abrir, era um comportamento típico de loucos, nunca devido ao fato de não haver muitas coisas emocionantes para se fazer num sanatório, além de comer. Uma vez louco, sempre louco.
Noutro caso ilustrativo um dos voluntários tinha, durante sua infância, uma interação maior com sua mãe mas era um tanto afastado do seu pai. Na adolescência, porém, ele se aproximou mais do pai, enquanto que sua convivência com a mãe esfriou um pouco. Sua atual relação com a esposa era muito próxima e amável. Fora algumas eventuais e inevitáveis desavenças, os atritos eram mínimos e eles raramente davam uma palmada no filho. Uma história de vida comum e que pode servir, sem dúvida, a muitos que lêm esse texto.
O prontuário desse paciente contava, no entanto, uma história já permeada pelo rótulo que ele recebeu quando da sua entrada: "Homem de 39 anos manifesta um longo histórico de considerável ambivalência em seus relacionamentos mais próximos, começando na sua infância. (...) Ausência de estabilidade afetiva. Suas tentativas de controlar emocionalmente sua esposa são entremeadas de acessos de raiva e, no caso da criança, espancamentos." O passado e o presente desse indivíduo foram reescritos para ficarem mais consistentes com o seu diagnóstico. Era o rabo balançando o cachorro.
O fato é que o voluntário estava numa instituição mental e, por isso, ele deveria ser louco. Logo, todos os seus atos eram atos de um louco. E, como louco, deveria estar numa instituição mental.
Uma perversa lógica cíclica brilhantemente retratada no filme Ardil 22 (1972). O termo (ardil 22) foi cunhado por Joseph Heller† num romance homônimo (1961) e baseia-se em aviadores de guerra que pediam para ser dispensados do serviço militar alegando insanidade. Seguindo este conceito, uma pessoa que alega insanidade para escapar de uma missão suicida não poderia ser louca de fato. Assim, todos os que pediam que sua sanidade fosse testada eram imediatamente considerados sãos.
Trata-se, portanto, de uma situação onde há uma ilusória possibilidade de escolha mas que, na realidade, não representa escolha alguma, configurando um dilema insolúvel. É o que está por trás da célebre frase de Grouxo Marx que dizia que "jamais entraria para um clube que me aceitasse como sócio".
Noutro experimento, Rosenhan escolheu uma instituição psiquiátrica associada a uma universidade, onde os conceitos de Erros Tipo 1 e 2 eram bastante conhecidos. Ele combinou previamente que, num período de três meses, enviaria pseudopacientes às suas clínicas. Com a ajuda de questionários fornecidos pelo próprio pesquisador, eles deveriam identificar esses impostores de acordo com o grau de certeza que tinham do diagnóstico.
Dos 193 pacientes do período, 41 foram apontados com absoluta certeza como falsos por ao menos um membro do staff. Mas, na realidade, Rosenhan não enviara nenhum. Anteriormente ele havia provado o falso positivo e, agora, o falso negativo.
Lauren Slater tentou reproduzir por si só o experimento de Ronsenhan, indo ela mesma a uma emergência psiquiátrica, conforme conta em Opening Skinner's Box: Great Psychological Experiments of the Twentieth Century. Tudo o que ela conseguiu foi uma receita de antipsicótico e outra de antidepressivo, numa consulta que durou dez minutos. Nas outras sete vezes em que tentou novamente - mesmo número do experimento original - foi mandada de volta para casa em todas. Com um total de prescrições de vinte e cinco antipsicóticos e sessenta antidepressivos. E nenhuma consulta demorou mais do que doze minutos e meio - mais do que as duas horas e meia, em média, de espera nas ante-salas.
Rosenhan jamais questionou a existência das patologias, mas sim a correção dos diagnósticos dados e suas respectivas conseqüências. Também considerava o poder da sugestão nesses casos onde, na maioria das vezes, o próprio médico já tinha um diagnóstico pré-estabelecido para a pessoa que procura um pronto-socorro psiquiátrico. Os demais funcionários dos hospitais só faziam reforçar esse rótulo.
(A foto ao lado é um anúncio premiado de uma campanha institucional de prevenção e tratamento da esquizofrenia. Ao lado do esquisito intruso imaginário dentro do espelho num banheiro público, lê-se no adesivo "Esquizofrenia tem cura. Procure ajuda".)
Para ele, a própria instituição já impõe um ambiente tão opressor que o significado dos comportamentos pode ser mal interpretado. Tanto a normalidade quanto o seu contrário têm, também, componentes culturais. O caráter de normalidade é tão amplo ou estreito quanto as pessoas acreditam que seja. E o próprio conceito de normalidade muda conforme o tempo, como a própria Lauren Slater comprovou em sua fracassada tentativa.
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Como nos demais Estudos em Psicologia aqui narrados, seu autor foi impiedosamente questionado em várias dimensões. Desde sua metodologia (cercada de sigilos e confidencialidades), passando pelo pequeno número amostral, pouco rigor na coleta de dados e chegando, obviamente, às conclusões. Verdade seja dita, sua análise baseia-se em escassos dados empíricos e relatos anedóticos esparsos, reunidos no que se constuma chamar de teoria especulativa.
Mas o fato de doze instituições de diferentes naturezas (apenas uma era inteiramente particular, enquanto que as outras eram instituições mistas), em cinco estados americanos distintos, terem concordado de forma quase unânime nos diagnósticos dos pseudopacientes demonstrou uma preocupante tendência.
É muito provável que outras especialidades médicas também tivessem seus princípios questionados caso expostos a situações semelhantes. Diversos estudos já mostraram a quantidade de falsos positivos em pacientes com suspeita de infarto agudo do miocárdio, por exemplo, e os desperdícios de dinheiro e riscos desnecessários para os pacientes que isto acarreta (Malcolm Gladwell cita isso em Blink: The Power of Thinking Without Thinking
Outras profissões freqüentemente são abaladas, do mesmo modo, por avaliações dessa natureza (vide os recorrentes fracassos dos bacharéis em Direito nas provas da OAB). Mas quando tais análises implicam riscos à nossa saúde e integridade (como se um advogado mal-preparado também não representasse um risco...) o assunto torna-se mais delicado e polêmico - e o nível de erro aceitável reduz-se proporcionalmente.
A conclusão de Rosenhan, numa única frase: "Está claro que não podemos distingüir os sãos dos insanos nos hospitais psiquiátricos". Mais de três décadas depois do seu estudo, porém, os avanços da medicina - especialmente no que tange à tecnologia de diagnósticos - avançou exponencialmente. Novas drogas e abordagens terapêuticas abrem outras perpectivas no tratamento de pacientes psiquiátricos, deixando para trás algumas das polêmicas levantadas por Ronsenhan. Ainda assim, as cicatrizes das feridas abertas com seus estudos ainda permanecem expostas até hoje.
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Mas o que acontece quando pessoas mentalmente saudáveis fora de um hospício agem como loucos dentro dele, sucumbindo às influências das circunstâncias, dobrando-se à insanidade do ambiente? Não por seu próprio comportamento, mas porque aquele ambiente é realmente de enlouquecer? A seguir, o poder do contexto transformando pessoas normais em sádicos torturadores com Phil Zimbardo e o efeito Lúcifer.
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* A média de permanência nos hospitais foi de dezenove dias, sendo que o que ficou menos tempo durou apenas uma semana, enquanto que o mais longo amargou 52 dias
† Embora Heller tenha dito que escolheu o número 22 para o título por puro acaso ele é usualmente designado para, jocosamente, referir-se a alguém maluco: "Fulano é o maior 22!".
‡ Lançado no Brasil pela Editora Rocco com o título de Blink: a decisão num piscar de olhos.
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Leia a Introdução sobre esta série a respeito de famosos Experimentos em Psicologia, além de uma relação dos outros textos já disponíveis.
Como você mesmo disse, Rodolfo, se aplicado o mesmo estudo a outras áreas, provavelmente os mesmo erros aconteceriam...
Acho que descobri um meio de burlar as segundas-feiras no escritório.
HAHAHA.
Grande abraço.
Posted by: Eder Rabelo | 22/08/2009 at 11:27
Muito boa esta série, e seu blog, como todo.
Estou fascinada, lendo há horas, parabéns!
Posted by: Nina | 10/07/2009 at 20:09
A questão das pessoas institucionalizadas é de arrepiar! Porque significa que o comportamento das "autoridades" do local desmacara a fragilidade do conhecimento humano quanto à patologia-sanidade, e o mais grave: fora das instituições também não deve ser muito diferente.
Posted by: Luiza Helena | 09/07/2009 at 22:49